Recusa indevida de tratamento médico por plano de saúde justifica reparação por dano moral em pacientes com doença de Alzheimer que precisam de home care, tratamento em casa, pois enfrentam dificuldades para engolir e falta de ar.
Na esfera do direito, a recusa de plano de saúde em prover tratamento médico adequado pode ter consequências jurídicas. Se o plano de saúde recusar assistência médica indevidamente, o paciente pode buscar reparação por dano moral.
Com base nesse entendimento, a 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais de Goiás deu uma decisão na qual condenou uma operadora de saúde a pagar R$ 7 mil a uma familiar de uma mulher idosa que faleceu após o plano negar assistência domiciliar. A decisão reforça a importância de os planos de saúde garantirem assistência adequada aos seus clientes, evitando reclamações que chegam ao poder judiciário.
Reclamação por falta de atendimento em plano de saúde
Uma mulher de 97 anos, portadora de doença de Alzheimer, dispneia e disfagia, foi negada o direito de utilizar o serviço de plano de saúde em sua residência, devido à falta de disponibilidade em sua cidade de morada, Formosa (GO), e alegação da operadora de que o serviço era restrito à capital, Goiânia. Apesar de ter contribuído para o plano de saúde desde 2002, com descontos de 6,81% de seus rendimentos mensais, a mulher não teve acesso ao home care, necessitado para sua saúde crítica, o que gerou danos morais.
A mulher, que sofria de doença de Alzheimer, dispneia e disfagia, estava acamada e precisava de home care com técnico de enfermagem, visitas médicas, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional, conforme indicação médica. No entanto, a operadora de saúde alegou que o serviço de plano de saúde não estava disponível em sua cidade de morada, apenas na capital. Isso a deixou sem acesso ao tratamento necessário, gerando-lhe angústia e insegurança.
A situação foi levada à justiça, e a decisão liminar garantiu cuidados especializados à mulher por seis horas diárias, com profissionais técnicos habilitados. No entanto, as tarefas próprias de cuidadores continuaram a cargo da família ou de profissionais bancados pelos parentes. Após a morte da beneficiária, a sentença condenou o plano de saúde a pagar os R$ 7 mil por danos morais. A operadora recorreu.
Decisão judicial e consequências
Na Turma Recursal, o juiz relator, Mateus Milhomem de Sousa, não analisou o pedido de prestação do serviço, devido à morte da beneficiária, nem o pedido de ressarcimento, já que foi negado em primeira instância e os herdeiros não recorreram. Por outro lado, ele constatou o dano moral: ‘A negativa indevida ao acesso ao tratamento necessário comprometeu a saúde e o bem-estar da paciente, gerando-lhe angústia e insegurança quanto à possibilidade de realizar o procedimento adequado’.
O juiz considerou que a negativa indevida do acesso ao tratamento necessário comprometeu a saúde e o bem-estar da paciente, gerando-lhe angústia e insegurança. Ele também considerou que o plano de saúde não pode recusar a cobertura ‘sob a alegação de ausência de previsão contratual’, especialmente quando o tratamento é essencial para a sobrevivência da vida do beneficiário.
Fonte: © Conjur
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